Bedrijfsnaam   Kleermaker BV Naam berijder   Joseph Berijder Kenteken voertuig   9222HA Schadenummer (wordt automatisch toegekend)   12345678 Schade datum (dd/mm/jjjj)   Tijdstip   00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30 07:30 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 21:00 21:30 22:00 22:30 23:00 23:30 24:00 In welke gemeente is de schade ontstaan?   Indien er een andere bestuurder dan bovengenoemde reed: Naam bestuurder   Telefoonnummer bestuurder   Geboortedatum bestuurder (dd/mm/jjjj)   Indien er een tegenpartij bij het voorval betrokken was dient u zo snel mogelijk het ingevulde schadeformulier naar ons op te sturen   Bij wie ligt de aansprakelijkheid voor het ongeval ?   Bestuurder Tegenpartij Waren er getuigen aanwezig?   Ja Nee Heeft er tussenkomst van de politie plaatsgevonden?   Ja Nee Betreft   Ruitschade Inbraakschade Schade door aanrijding Overig Welke zijde van het voertuig is beschadigd?   Midden voorschade Rechter voorschade Linker voorschade Linker zijschade Rechter zijschade Midden achterschade Linker achterschade Rechter achterschade Schade voor en achter Vandalismeschade Dakschade Hagelschade Schade onderzijde Schade aan band en/of velg Omschrijving oorzaak schade